BLANGKO SPPD

a.       FORMAT SPPD DEPAN

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

  

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

LEMBAR          :

NOMOR            :             

    

1	Pejabat yang berwenang memberikan perintah    :
2	Nama Pegawai yg diperintah			Pangkat/Gol		Jabatan			Gaji Pokok	Tk. Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
3	Maksud  Perjalanan  Dinas :
4	Alat Angkutan yang dipergunakan				:
5	a.		Tempat berangkat		:		a.
	b.		Tempat tujuan		:		b.
6	a.		Lamanya Perjalanan Dinas		:		a.
	b.		Tanggal berangkat		:		b.
	c.		Tanggal harus kembali		:		c.
7	Pembebanan anggaran /Instansi				:
8	Keterangn lain-lain				:

Dikeluarkan di.........

pada tanggal ............

 

                                                                                                      PA/KPA SKPD,

                                                                                                      Nama Jelas

                                                                                                      Pangkat

                                                                                                      NIP

b. FORMAT SPPD BELAKANG

                                                                        Berangkat dari               :     Negara

                                                                        (Tempat kedudukan )    

                                                                        Pada tanggal                  :                   

                                                                        Ke                                  :

                                                                        Pada tanggal                  :                     

 

                                                                                              PA/KPA SKPD,

                                                                                                      Nama Jelas

                                                                                                      Pangkat

                                                                                                   NIP.

I	Tiba di	:		Berangkat dari	:
	Pada tanggal	:		Ke	:
		:		Pada tangal	:
	Kepala  ______________________________ )			Kepala ( ______________________________ )
II	Tiba di	:		Berangkat dari	:
	Pada tanggal	:		Ke	:
		:		Pada tangal	:
	Kepala ( ______________________________ )			Kepala ( ______________________________ )
III   IV	Tiba kembali di      : Pada tanggal          : PA/KPA SKPD, Nama Jelas Pangkat NIP. Catatan Lain-lain
V	PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat  yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara.apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan/kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, Nomor B.296/MK/1/4/1974)